Het Kennisplatform geeft antwoord op vragen van professionals over de studies ‘Veehouderij en gezondheid omwonenden’ (VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden ).

Vragen en antwoorden naar aanleiding van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden 3

Onderzoeksmethode

Nee. Het rapport verklaart maar een deel van het verschil in het aantal longontstekingen. Op basis van deze studie is niet duidelijk hoeveel precies.

Er wordt in alle onderzochte jaren meer longontsteking gevonden in het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -gebied dan in de controlegebieden. Het rapport geeft voor 2016 aan dat er in het VGO-gebied 580 longontstekingen per 100.000 inwoners meer voorkomen dan in de controlegebieden. In deze studie komt het gevonden verband met geitenhouderijen in het VGO-gebied op 130 vermijdbare longontstekingen per 100.000 inwoners per jaar. Het is niet duidelijk hoeveel van het verschil met de controlegebieden (580 longontstekingen) hiermee verklaard kan worden. Daarvoor moeten we meer weten over de verschillen tussen het studiegebied en de controlegebieden. In 2019 zijn de resultaten bekend van aanvullende studies. Die geven naar verwachting een beter inzicht in de verschillen tussen de onderzoeksgebieden.

Hoe moeten we de verschillende analysemethoden beoordelen ten opzichte van elkaar?

De analysemethoden vullen elkaar aan. In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek zijn verschillende analyses gebruikt. Zo is er een ecologische gebiedsanalyse uitgevoerd, een kernel-analyse en drie regressie analyses. Omdat er systematische verschillen kunnen bestaan tussen huisartsen en huisartspraktijken en hun classificatie van longontsteking in het registratiesysteem, zijn deze verschillende analysetechnieken toegepast. Die hebben elk voor- en nadelen, maar vullen elkaar goed aan (zie hoofdstuk 4 van het rapport). Er is geen voorkeursmethode om deze gegevens te analyseren. Alle analysemethoden hebben een duidelijk verband gevonden in de afstand van een geitenbedrijf tot het woonadres. Deze associatie is dus robuust en niet sterk afhankelijk van de verschillende analysemethoden.

Een regressieanalyse is de eerste stap om ruimtelijke associaties te onderzoeken. Het geeft inzicht in de mogelijke verbanden tussen gezondheidsproblemen en criteria die maatgevend zijn voor blootstelling aan veehouderij. In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek (Maassen et al, 2016) worden criteria als 'aantal varkens binnen een bepaalde afstand tot de woning', of 'afstand tot het dichtstbijzijnde pluimveebedrijf' gebruikt als maat voor verschillende typen blootstelling. Het regressiemodel beschrijft een mogelijke risicobron dus niet individueel (bv. per geitenhouderij), maar gecombineerd (geitenhouderijen). Voor deze studie geldt: als er bij een bepaalde afstand tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij een verhoogd risico (OR) is op longontstekingen voor omwonenden, dan zijn geitenhouderijen mogelijk een bron van deze gezondheidslast.

Het uitvoeren van een kernel-analyse geeft extra informatie. Die weegt namelijk de afstanden tot alle individuele veehouderijen rondom de woning mee in de gemodelleerde blootstelling van omwonenden. Een regressieanalyse meet doorgaans enkel de afstand tot de dichtstbijzijnde veehouderij. Een kernel-model voor gezondheidslast rondom veehouderijbedrijven geeft daarom – in aanvulling op regressiemodellen – inzicht in de bijdrage van iedere veehouderij afzonderlijk aan een groter risico op gezondheidsproblemen bij omwonenden. Daardoor zijn ook de opgetelde effecten van meerdere bedrijven te bepalen voor lokale situaties.

Het is niet bekend of huisartsen in het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -gebied sneller de diagnose longontsteking (pneumonie) vaststellen. In een volgend project binnen het VGO III-programma wordt hier nader op ingegaan.

In een eerdere studie in het VGO-gebied werd gevonden dat mensen die in de buurt wonen van veehouderijen hun huisarts juist minder vaak bezoeken (van Dijk 2016b). Ook bleek het verband tussen afstand tot geitenhouderij en zelf-gerapporteerde longontsteking in VGO niet beïnvloed te worden door de houding ten opzichte van de veehouderij van deelnemers aan het onderzoek. Het uitsluiten van mensen die hun gezondheidsproblemen wijten aan veehouderij in de omgeving (7,8% van de deelnemers) had ook geen enkele invloed op deze associatie (Borlée, 2018).

Nee, dat kan niet. De onderzoekers stellen dat de misclassificatie van blootstelling leidt tot een zwakker verband dan het werkelijke verband. Met betere bedrijfsgegevens zou het verband tussen geitenhouderij en longontsteking dus sterker kunnen worden. In deze studie werd gewerkt met BVB-gegevens van 2015 (BVB = vergunningenbestand). Dit betekent dat is uitgegaan van het aantal vergunde dieren en niet van het aantal aanwezige dieren. Om te controleren of er substantieel verschil is tussen vergunde en aanwezige dieren, worden momenteel vergelijkingen geanalyseerd met bestanden zoals I&R en GIAB. Dat is na een eerdere VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studie ook al gedaan en bij die vergelijking bleek er een goede overeenkomst te zijn.

De NVWANederlandse Voedsel en Waren Autoriteit heeft een regel voor dieraantallen waarbij een grens gelegd wordt voor wanneer een boer zelf nog antibiotica mag toedienen. Je kunt dit zien als een soort grens voor het ‘hobbymatig’ versus ‘professioneel’ houden van landbouwhuisdieren. Deze grens is gebruikt bij het definiëren van een veehouderij (bijv. 250 stuks pluimvee, 50 geiten, etc.).

Bij VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden is dit afkappunt gekozen om te definiëren wanneer er sprake is van de aanwezigheid van een geitenbedrijf, omdat in het vergunningenbestand juist ook bedrijven met <50 geiten staan. Een bedrijf met 200 koeien en 2 geiten is dus niet meegenomen als geitenhouderij.

Of er een risico kan zijn bij minder dan 50 geiten is niet onderzocht. Daarnaast is de oorzaak van de extra longontstekingen rondom geitenhouderijen niet bekend. Daarom is niet uit te sluiten dat er een risico is bij minder dan 50 geiten.  

Nee, in het onderzoek naar het voorkomen van longontsteking in relatie tot de woonafstand tot geitenhouderijen is geen rekening gehouden met de windrichting. Het voorkomen van longontsteking is over een heel jaar onderzocht, en ook over 3 opeenvolgende jaren.

Nee, dat is niet zinvol. In de meeste gevallen zal de omvang van het onderzoek rondom één enkel  bedrijf te klein zijn om zinvol gezondheidsonderzoek te doen en zal de kans groot zijn dat er geen bruikbare informatie uitkomt. Dit wordt berekend met de zogeheten ‘power’ van onderzoek. Voor VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden is ook deze ‘power’ berekening gemaakt (zie hieronder).

Berekening van de ‘power’ van onderzoek

Het VGO 3 onderzoek (2014-2016) is uitgevoerd met een databestand van ongeveer 70.000 volwassenen en 20.000 kinderen. De incidentie (het aantal nieuwe gevallen in een bepaalde periode) van longontsteking in één jaar (bijvoorbeeld 2016) is 1.600 patiënten per 100.000 inwoners. In het VGO 3 onderzoek zien we de sterkste verhoging van het aantal gevallen binnen een afstand van 500m van een geitenhouderij. Dit wordt uitgedrukt als de odds ratio, een relatieve maat die bij benadering de verhouding aangeeft tussen de incidenties bij mensen die wel of niet op 500m van een geitenhouderij wonen. In VGO 3 zien we bij volwassenen een odds ratio van 1,59 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 1,11-2,20 voor het jaar 2016.

Rekenvoorbeeld

Stel dat de ‘werkelijke’ verhoogde odds ratio ook echt 1,59 is en we rekenen uit wat de kans is dat we met een dergelijke grote steekproef van 70.000 volwassenen een statistisch significant verhoogde odds ratio vinden. Dan komen we op een kans (oftewel de ‘power’) van 65%, wat aan de lage kant is. Normaal gaan onderzoekers bij het berekenen van de benodigde steekproef uit van een power van 80%. Omdat er in VGO 3 ook  gerekend wordt met 3-jaars incidenties (~4.000 patiënten per 100.000 voor 2014-2016), is de power ruimschoots voldoende (93%) om in deze analyses de odds ratio van 1,60 te detecteren die voor de periode 2014-2016 is gedetecteerd bij de afstand van 500m.

Het rekenvoorbeeld laat zien dat er onvoldoende statistische power zal zijn om een vergelijkbare analyse uit te voeren rondom één enkele geitenhouderij, waar sprake is van een veel beperkter aantal mensen dat op 500m van de geitenhouderij woont.

Nee, dat is niet zinvol, omdat voor een significante verhoging rondom één geitenhouderij het aantal longontstekingen veel meer moet stijgen dan te verwachten is op grond van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden resultaten. Bovendien kan op basis van een dergelijke monitoring geen verband met de geitenhouderij gelegd worden. Daarvoor spelen teveel andere factoren mee, zoals een jaarlijkse fluctuatie van het aantal patiënten met een longontsteking. De incidentie kan door veel andere factoren, zoals een griepepidemie, beïnvloed worden. De interpretatie op basis van één jaar (situatie vóór en ná uitbreiding) is beperkt en de incidentie moet in elk geval ook met andere controlegebieden worden vergeleken. Daarnaast moet de kwaliteit van registreren bij de huisarts goed zijn.

Rekenvoorbeeld

Voor 3.500 bewoners in Maasdriel is berekend hoeveel longontstekingen er in het algemeen extra moeten worden gevonden na uitbreiding van de geitenhouderij om de statistische power van 80% te halen. Ongeacht waardoor de longontstekingen veroorzaakt worden is een theoretische stijging van de incidentie van 1.600 patiënten per 100.000 inwoners naar 2.600 op de 100.000 nodig om voldoende power te hebben. Dit is een forse stijging, die op grond van de VGO resultaten niet te verwachten is. 
 

Afstand tot geitenhouderijen

Ja, er zijn duidelijke associaties gevonden tussen de afstand van een geitenbedrijf tot het woonadres. Een verhoogde kans op longontsteking voor omwonenden komt voor in een straal van twee kilometer rond geitenhouderijen. In dit onderzoek is gekeken naar verschillende afstanden tussen woningen en geitenhouderijen (500, 1000, 1500 en 2000 meter). Bij een kleinere afstand neemt het risico op longontsteking toe. Daarnaast neemt het risico op longontsteking toe als er meer geitenhouderijen in de omgeving van de woning zijn.

Hoeveel het risico toeneemt met de afstand tot of met het aantal bedrijven is niet goed aan te geven. Het doel van dit onderzoek was om verbanden te vinden. Door toepassing van verschillende methoden is de nadruk gelegd op consistentie en robuustheid van de gevonden associaties.

Alle afstanden zijn relevant, maar de afstand twee kilometer heeft de meeste zeggingskracht. De kernel-analyse toont een ‘best-fit’ voor de afstand ‘twee kilometer’. Naast de kernel-analyse zijn drie regressie-analyses uitgevoerd. De regressie-analyse die ook op twee kilometer statistisch significant is, heeft hogere relatieve risico’s, dan de andere regressie-analyses. Bovendien is de betrouwbaarheid met p<0,001 veel hoger dan voor de andere twee analyses (p<0,05). Wel geldt: hoe dichter een woonadres bij de geitenhouderij ligt, hoe sterker de associatie.

Hoeveel omwonenden er binnen de betreffende afstand wonen, speelt ook mee. Uit het rapport blijkt dat 1,5% van de onderzochte volwassenen binnen een straal van 500 meter van een geitenhouderij woont en 33% binnen een straal van 2000 meter. Hierdoor hebben de uitkomsten van de laatste groep een stuk meer zeggingskracht.

In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studiegebied was in 2016 sprake van 18,7 nieuwe diagnoses per duizend inwoners, ofwel 1,87% kans om longontsteking te krijgen (zie tabel 5 in het rapport). Mensen die in het VGO-gebied binnen een straal van twee kilometer van een geitenhouderij wonen, hebben op grond van de uitkomsten van deze studie gemiddeld een 25% hoger risico. Dit betekent dat zij (25% van 1,87 =) 0,47% extra kans hebben, ofwel opgeteld 2,34% kans om longontsteking te krijgen. Voor heel Nederland was in 2016 sprake van 14,9 nieuwe diagnoses (incidentie) van longontsteking per duizend inwoners, per jaar. Dit betekent bij een gelijke verdeling over iedereen een kans van 1,49% om longontsteking te krijgen. De incidentie verschilt ook per jaar en was in 2017 14,1 per duizend inwoners.

Q&A VGO III - Overzicht pneunomie 2016
Q&A VGO III - Overzicht pneunomie 2017

Bron: NIVEL Incidenties en prevalenties

Het verhoogde risico dat in de VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden studie is gevonden geldt tot 2 km. Dit is een duidelijk risico, dat statistisch robuust en consistent is. Vanuit VGO is nog geen publicatie beschikbaar over de mogelijke risico’s buiten 2 km, maar de VGO onderzoekers hebben wel enkele analyses uitgevoerd. Op korte termijn verwachten de VGO onderzoekers een wetenschappelijk artikel te publiceren in hoeverre er significante en robuuste risico’s buiten de 2 km worden gevonden.

Hoewel zuidwestenwind de overheersende windrichting is in Nederland, gaan de onderzoekers ervan uit dat het effect van verschillende windrichtingen over deze lange periode uit middelt. Bovendien gaat zuidwestenwind ook vaak gepaard met minder stabiele weersomstandigheden, waardoor emissies uit geitenhouderijen zich mogelijk ook sneller kunnen verspreiden. Er is dus geen reden om aan te nemen dat het risico op longontsteking sterk afhangt van de richting van een woning ten opzichte van een geitenhouderij.

Kwetsbare groepen

Het extra risico op longontsteking is even groot voor volwassenen, ouderen en kinderen. Wel is het zo dat kinderen en ouderen vaker longontsteking hebben. Daarnaast verloopt een longontsteking bij ouderen en kinderen doorgaans ernstiger en leidt het vaker tot ziekenhuisopname en een langer ziekbed. Ouderen en kinderen hebben een 25% hogere kans op longontsteking als ze nabij een geitenhouderij wonen, dan als ze dat niet doen. De onderzoekers vonden voor beide risicogroepen een vergelijkbaar verband als voor volwassenen. Het extra risico op longontsteking is even groot voor volwassenen, ouderen en kinderen. Wel is het zo dat kinderen en ouderen vaker longontsteking hebben. Daarnaast verloopt een longontsteking bij ouderen en kinderen doorgaans ernstiger en leidt het vaker tot ziekenhuisopname en een langer ziekbed. Ouderen en kinderen hebben een 25% hogere kans op longontsteking als ze nabij een geitenhouderij wonen, dan als ze dat niet doen. De onderzoekers vonden voor beide risicogroepen een vergelijkbaar verband als voor volwassenen. Onderstaande figuur toont de verdeling van longontstekingen over leeftijdscategorieën in 2015 in Nederland. Dit laat zien dat ouderen en kinderen vaker longontsteking krijgen.

Q&A VGO III - Aantal personen met longonsteking

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bron: Volksgezondheidenzorg.info

Nee, dat biedt deze studie niet. Naast longontsteking is in deze studie ook gekeken naar andere gezondheidseffecten: het voorkomen van COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte).&nbsp; , astma (en de exacerbaties ervan) en andere problemen aan de luchtwegen, eczeem bij kinderen en bepaalde ontstekingen van de darm. Ook wordt nagegaan in welke mate antibiotica worden voorgeschreven.

Voor uitspraken over astma, hooikoorts en COPD wordt verwezen naar de resultaten van de eerdere VGO-studies. In de eerdere VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studies zijn gestandaardiseerde onderzoeksmethoden gehanteerd, terwijl in deze nieuwe studie uitsluitend gebruik is gemaakt van huisartsenregistraties. De uitkomsten voor astma, hooikoorts en COPD van de eerdere VGO-studies hebben daardoor een grotere zeggingskracht.

In de eerdere VGO-studies zijn voor iedereen dezelfde methoden en procedures gehanteerd met strakke epidemiologische definities. Bijvoorbeeld serologisch onderzoek voor allergie (zelfde allergenen in panel voor iedereen). Een huisarts doet geen onderzoek, maar komt tot een diagnose. Er zijn meerdere technieken en routes om tot een diagnose te komen (lichamelijk onderzoek, bepaalde tests, etc.). De huisarts vraagt soms een beperkt panel aan of juist een heel breed panel. Dat kan cijfers vertekenen van de huisarts, voor zover dit soort testuitslagen zijn ingevoerd.

Invloed andere factoren

Deze studie heeft te weinig informatie opgeleverd om antwoord te geven op deze vraag. Naar verwachting zal nader onderzoek naar seizoen effecten hierin meer inzicht geven.

Nee, vogelgriep heeft geen rol gespeeld. Vogelgriep is een besmettelijke ziekte die voorkomt bij pluimvee (zoals kippen of kalkoenen) en andere vogelsoorten (zoals duiven en zwanen). Vogelgriep is de verzamelnaam voor een ziektebeeld dat veel verschillende griepvirussen veroorzaakt. In zeldzame gevallen kunnen bepaalde virustypen overgaan van dier naar mens. Dit gebeurt alleen bij direct en intensief contact tussen besmette vogels en mensen. Ieder jaar wordt zo nu en dan vogelgriep vastgesteld bij een commercieel pluimveebedrijf in Nederland. Meestal is sprake van een vogelgriepvirus dat niet leidt tot ernstige ziekte bij dieren (laag pathogene aviaire influenza). Per situatie wordt beoordeeld welke maatregelen noodzakelijk zijn om verdere verspreiding van de vogelgriep te voorkomen, zoals het instellen van een ophokplicht en vervoersverbod of het ruimen van besmette dieren.

Andere diersoorten

Er is ook naar andere diersoorten gekeken, maar daar worden geen consistente verbanden gevonden met longontsteking. Als er een verband werd gevonden, dan bleek dat niet consistent over afstanden, jaren en verschillende doelgroepen (en verschillende analysemethoden). Bij de geitenhouderij is dat wel het geval. Dat is voor de Rijksoverheid aanleiding voor vervolgonderzoek voor geitenhouderijen.

Fijnstof verhoogt over het algemeen het risico op luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten (zie ook Gezondheidsraad, 2018). Het kabinet heeft daarom een generieke aanpak van fijnstof voorgesteld. Dat draagt bij aan een vermindering van het aantal luchtwegaandoeningen. In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden Onderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden  -gebied zijn verkeer, industrie en veehouderij sterk verweven bronnen van fijnstof. Ook is er sprake van een relatief hoge achtergrondconcentratie fijnstof. Dat maakt het lastiger om specifieke bronnen van luchtwegaandoeningen, zoals longontsteking, te vinden en kan verklaren waarom in de VGO-studies soms associaties gevonden worden voor pluimvee, rundvee en schapen. Maar die zijn niet consistent.

Daarvoor is geen verklaring. De Kernel-analyse laat zien dat het risico vanaf 2011 elk jaar lager is geworden. Er lijkt dus sprake van een dalende trend. Mogelijk hebben veranderingen in de pluimveesector hieraan bijgedragen, maar daar is geen onderzoek naar gedaan.

Deze studie heeft alleen de afstand van patiënten met longontsteking tot pluimveebedrijven geanalyseerd. Andere factoren, zoals fijnstof en endotoxinen, zijn niet onderzocht. De onderzoekers zijn gestart met het tweede project van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden  III (associatie pneumonie met geiten- en pluimveehouderijen in de nabijheid van de woning in de provincies Overijssel, Gelderland en Utrecht). Dit project zal meer onderscheidende gegevens van pluimvee- en geitenhouderijen verzamelen, zodat er een betere uitsplitsing is te maken, bijvoorbeeld naar bedrijfsgrootte. Deze resultaten worden medio 2019 verwacht.

In deze Nederlandse studie is het verband tussen het voorkomen van longontsteking en pluimveehouderijen in de nabijheid van de woning de laatste jaren niet meer statistisch significant. Een recente Amerikaanse studie (2018) vond in een vergelijkbaar onderzoek naar pluimveehouderijen en longontsteking wel een statistisch significant verband met het wonen in de buurt van pluimveehouderijen. Hoe dat komt, is nog niet bekend. De VGO-onderzoekers stellen daarom voor om de monitoring voort te zetten.

Dat ligt genuanceerder. In deze studie is gekeken naar longontstekingen in de omgeving van pluimveehouderijen. Geur-, fijnstof-, endotoxine- en ammoniakemissies kunnen tot meer gezondheidseffecten leiden dan alleen longontsteking. In eerdere VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studies werd onder meer gevonden dat mensen die binnen een straal van één km van vijftien of meer veehouderijen wonen een verminderde longfunctie kunnen hebben. Ook is de longfunctie lager bij een hoge concentratie ammoniak in de lucht. De afstand tot de veehouderij is hierbij niet van invloed. Daarnaast hebben COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte).&nbsp; -patiënten die in de buurt van veehouderijen wonen meer last van hun ziekte. Hun klachten zijn ernstiger en ze gebruiken meer medicijnen.

Ook is de pluimveesector een bron van fijnstof in Nederland. In het algemeen verhoogt alle fijnstof het risico op luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten (zie ook Gezondheidsraad, 2018). De pluimveesector werkt er daarom aan om de impact op de omgeving te verlagen, bijvoorbeeld met maatregelen in de stal. Die zijn niet alleen goed voor de omgeving, maar ook gunstig voor het stalklimaat en dus voor de dieren en mensen die in de stal verblijven. In de Kamerbrief over deze studie staat: "Vanwege de gezondheidsrisico’s van fijnstof is de afgelopen jaren met de pluimveesector gesproken over een aanzienlijke reductie van de stalemissies van fijnstof. We zien in de resultaten van dit onderzoek geen aanleiding om die ambitie te wijzigen. Hoewel in VGO de aandacht op longontsteking is gericht, veroorzaakt fijnstof een breder spectrum van gezondheidsrisico’s".

Het recente advies van de Gezondheidsraad 'Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen: vervolgadvies' benadrukt dat ook. Het adviseert daarom een generieke vermindering van fijnstof en ammoniak ter verbetering van de luchtkwaliteit om zo gezondheidswinst in brede zin te boeken. Dit advies is door het ministerie omarmd.

Vervolgonderzoek

Nadat in 2017 het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek is gerapporteerd, is op verzoek van VWSMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en LNV een vervolgonderzoek gestart in september 2018. Dat onderzoek wordt ook weer uitgevoerd in een vergelijkbaar consortium, bestaande uit RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, UUUniversiteit Utrecht (IRASInstitute for Risk Assessment Sciences ), NivelNederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, WURWageningen University &Research (WBVRUniversiteit Wageningen Bioveterinary Research en WLR) aangevuld nu met GDGezondheidsdienst voor Dieren .

In tegenstelling tot VGO 1 en 2, bestaat VGO 3 uit veel verschillende projecten, die niet allemaal een gelijke start- en einddatum hebben. Doel van VGO 3 is om de oorzaak van de gevonden signalen van verhoogde longstekingen rond geitenbedrijven te onderzoeken. Er zijn inmiddels drie VGO III onderzoeken gestart.

Het eerste onderzoek is afgerond en geeft een update van eerder onderzoek in het VGO-gebied, nu over de jaren 2014-2016. In de studie werd gekeken of het signaal uit de eerdere VGO-studies, een verhoogd risico op longontsteking (pneumonie) rond geiten- en pluimveebedrijven, in deze latere periode nog aanwezig is.

In februari 2018 is goedkeuring gegeven om hetzelfde onderzoek naar deze associatie te doen in veedichte gebieden in Overijssel, Gelderland en Utrecht. Deze resultaten worden in voorjaar 2019 verwacht.

Daarnaast is literatuuronderzoek gedaan om te inventariseren welke micro-organismen op geitenhouderijen aanwezig zijn. Dit geeft aanwijzingen voor gericht onderzoek onder patiënten op en rond geitenbedrijven, die hieronder beschreven worden.

Er zijn drie vervolgonderzoeken die naar verwachting eind 2018 zullen starten. Dit zijn drie vervolgstudies om de oorzaak van de longontstekingen rond geitenbedrijven te achterhalen.

  1. Retrospectieve en prospectieve studie bij patiënten met longontsteking. Deze studie omvat een patiëntenonderzoek in VGO-gebied (Noordoost-Brabant) en misschien ook andere gebieden met een grote geitendichtheid. Het is een prospectief onderzoek, waarbij diagnostiek wordt uitgevoerd bij enkele honderden longontstekingspatiënten die zich melden bij de huisarts. Gewoonlijk vindt dat niet plaats, want het staat niet in het protocol voor de huisarts. Dit onderzoek duurt ongeveer drie jaar. In het retrospectieve onderzoek wordt onderzocht of er in de informatiesystemen van de Medisch Microbiologische Laboratoria (MML’s) van twee ziekenhuizen (in en buiten het VGO-gebied) relevante informatie is over de patiënten voor wie wel microbiologisch onderzoek is uitgevoerd. Dit onderzoek duurt ongeveer één jaar, zodat mogelijk al sneller inzicht kan worden geven in oorzakelijke microorganismen in relatie tot geitenbedrijven.
  2. Onderzoek onder geitenhouders. Het idee is dat zij wellicht niet ziek worden, maar wel vaker zijn blootgesteld aan een agens. Voorgesteld wordt om circa 100-150 actieve geitenhouders nader medisch te onderzoeken en het onderzoek vooral te richten op immuunrespons tegen potentieel zoönotische en compost-gerelateerde micro-organismen. Daarnaast worden serummonsters onderzocht van geitenhouders die ten tijde van de Q-koorts-uitbraken door het RIVM zijn verzameld (Q-vive studie). Door monsters in biobanken mee te nemen, is te onderzoeken of de immuunrespons in het verleden, dus voordat bepaalde maatregelen rond mestmanagement werden genomen als antwoord op de Q-koorts-epidemie, anders waren dan op dit moment. Dit kan aanwijzingen opleveren over mogelijke oorzaken van longontsteking bij omwonenden. Dit onderzoek duurt één jaar.
  3. Groot onderzoek op geitenbedrijven om risicofactoren te zoeken en ook mogelijke oorzaken van uitstoot van agentia die nu niet in beeld zijn. Dit onderzoek duurt drie jaar.

De huisartsen gebruiken voor diagnostiek en behandeling de richtlijnen uit de NHG-Standaard ‘acuut hoesten’. Deze richtlijn die door het Nederlands Huisartsengenootschap (NHGNederlands huisartsengenootschap) is opgesteld is leidend voor de huisartsen. In Nederland worden meer dan 80% van de longontstekingen door de huisarts behandeld. Er zijn vanuit de NHG geen adviezen gegeven aan huisartsen om vanwege de VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -resultaten af te wijken van de richtlijn en ook niet aan patiënten om sneller naar de huisarts te gaan dan gebruikelijk. Ook niet in de gebieden in Noord-Brabant en Limburg waar de eerdere VGO onderzoeken zijn uitgevoerd.

Huisartsen in de gemeente Maasdriel kunnen meedoen aan onderzoek dat in 2019 wordt opgezet, waarin nader wordt onderzocht wat de precieze oorzaak is van de longontsteking bij patiënten die bij de huisarts komen. De recrutering van de huisartspraktijken voor dit vervolgonderzoek van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden 3 gebeurt door het NivelNederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg. Huisartsen kunnen zich daarvoor zelf melden bij het Nivel. Aan de belangrijkste voorwaarde voor deelname  - dat er ook geitenbedrijven in het gebied moeten zijn - is in het geval van Maasdriel voldaan. Vanuit Nivel worden vervolgens nog andere kenmerken van de huisartspraktijken bekeken, waaronder het soort Huisarts Informatie Systeem (of het mogelijk is daar gegevens uit te extraheren) en de kwaliteit van codering van de diagnoses.

Daarnaast loopt momenteel een deelonderzoek waarin gekeken wordt in hoeverre in veedichte gebieden in Overijssel, Gelderland en Utrecht het signaal uit de eerdere VGO-studies aanwezig is, namelijk een verhoogd risico op longontsteking (pneumonie) rond geiten- en pluimveebedrijven. De resultaten daarvan worden voor de zomer van 2019 opgeleverd en dit biedt daarom geen mogelijkheid meer voor nieuwe deelname.

Aanvullend op de vragen van de GGDGemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst Gelderland-Zuid zijn de afgelopen tijd nog enkele vragen gesteld, waarop hieronder de antwoorden worden gegeven.

Is het zinvol om fijnstof, geur en ammoniak te meten rondom een geitenhouderij?

Het meten van geur in de omgeving is op dit moment technisch niet goed mogelijk. Fijnstof meten is technisch wel mogelijk, maar leidt niet zomaar tot bruikbare informatie (zeker rond individuele bedrijven). In het project Boeren en Buren in de gemeente Venray wordt gewerkt aan de verdere ontwikkeling hiervan. Voor een toelichting op dit project en welke doelen ermee bereikt kunnen worden, wordt verwezen naar de presentatie op het symposium van het Kennisplatform van maart 2019. Vanwege de relatief beperkte fijnstof emissies uit geitenstallen, is de verwachting dat er geen hoge fijnstofblootstelling gemeten wordt. Of dergelijke metingen zinvol zijn, is aan de lokale overheden en betrokkenen om te bepalen.

Van blootstelling van omwonenden aan ammoniak worden geen gezondheidseffecten verwacht. Er zijn wel aanwijzingen voor gezondheidseffecten van secundair fijnstof, fijnstofdeeltjes

die worden gevormd doordat ammoniak met andere stoffen in de lucht reageert. Ammoniak reageert pas na verloop van tijd in de lucht met stikstofoxiden tot secundair fijnstof. Daardoor zijn concentraties secundair fijnstof op zeer lokale schaal rond veehouderijen niet significant hoger dan op grotere afstand. De Gezondheidsraad (2018) concludeert om die reden dat de gezondheidsrisico’s ten gevolge van blootstelling aan secundair fijnstof voor mensen die rondom veehouderijen wonen, naar verwachting niet hoger zijn dan voor mensen die verder weg wonen. Het meten van ammoniak in de omgeving is voor de gezondheid van omwonenden niet relevant.

Deze vraag werd gesteld in verband met een geitenhouderij die wil uitbreiden van 6.000 naar 13.000 geiten. Een geitenhouderij van deze omvang kan een forse bron zijn van ammoniak en geur. Wanneer emissiearme technieken worden toegepast zijn de emissies van fijnstof, ammoniak en geur een stuk lager. Voor fijnstof speelt mee dat het duidelijke gezondheidseffect dat rond geitenbedrijven is gevonden – waar nog geen verklaring voor is - mogelijk fijnstof-gerelateerd is. Zodra meer bekend is over de oorzaak van de gezondheidseffecten, kan ook duidelijk worden of metingen (en maatregelen) aan fijnstof hiervoor zinvol zijn.

Vragen en antwoorden naar aanleiding van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden 2

Volgens het onderzoek VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden  hebben mensen rondom pluimvee- en geitenhouderijen een grotere kans op een longontsteking. Over de periode 2009-2013 is 7,2% van de gevallen van longontsteking in de VGO-onderzoekspopulatie toe te schrijven aan het extra risico rondom pluimveehouderijen. Voor dezelfde periode heeft 5,4% van de longontstekingen in de VGO-populatie te maken met het extra risico rondom geitenhouderijen (zie ook vraag 6).

Die onzekerheid kan niet worden aangegeven, ook niet met een betrouwbaarheids-interval. De gebruikte methode geeft geen inzicht in de mate van variatie in het risico tussen deelpopulaties en/of tussen effecten van individuele veehouderijen.

Voor elke extra geitenhouderij binnen het beoordeelde gebied neemt het berekende risico toe. Op dit moment is niet aan te geven met hoeveel. De gebruikte analysemethode in het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden houdt wel rekening met ‘ophoping’ (cumulatie) van bedrijven.

In de analyse is een globaal verband aangenomen tussen het risico op longontsteking en het aantal bedrijven in de buurt. Dit verband moet verder worden onderzocht om deze vraag te kunnen beantwoorden.

Ja, dat mag. Als binnen een subgroep van 2.000 omwonenden de aanwezigheid van geitenhouderijen tot negen extra gevallen van longontsteking leidt (zie vraag 6) en de aanwezigheid van pluimveebedrijven tot drie extra gevallen, dan worden in de groep omwonenden totaal twaalf extra gevallen van longontsteking verwacht.

Dat zou in principe kunnen, maar daarbij geldt een belangrijke voorwaarde: de uitkomsten van het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden  -onderzoek in de geselecteerde groep huisartsenpatiënten moeten dan maatgevend zijn voor die andere groep omwonenden. Het is onduidelijk of en in welke situaties aan deze voorwaarde kan worden voldaan.

Als we aannemen dat aan de voorwaarde in vraag 5 is voldaan, kan dat op de volgende manier. We gaan daarbij uit van de gegevens uit de samenvatting en tabel 2.1 van het RIVM rapport 2017-0062 van het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -2-onderzoek :

VGO-Geiten
Van de 1.650 jaarlijkse gevallen van longontsteking per 100.000 bewoners zouden er, over de periode 2009-2013, 89 gevallen (5,4%) minder zijn als niemand in de buurt van een geitenbedrijf zou wonen. Risicoverhoging, met een reikwijdte van 1,5-2 km: 28,7%. Dit is de gemiddelde procentuele verhoging van de kans op longontsteking voor een bewoner wanneer één geitenbedrijf binnen de reikwijdte van de woning ligt. 

Van de 1650 gevallen van longontsteking (jaarlijks, per 100.000) is 5,4% toe te schrijven aan de aanwezigheid van geitenhouderijen. Dat betekent dat er zonder geitenhouderijen zo’n 1561 (1650-89) gevallen van longontsteking (per 100.000) zouden optreden. Als het aantal omwonenden 2000 is in plaats van 100.000 (1/50 deel) verwachten we 31 gevallen van longontsteking (1/50 deel van 1561) in die groep omwonenden. De risicoverhoging is 28,7%, wat betekent dat er in de groep van 2000 omwonenden negen extra gevallen van longontsteking (28,7% van 31) zouden komen door de aanwezigheid van een geitenhouderij.

Dergelijke berekeningen kunnen, onder dezelfde voorwaarde, ook voor pluimveehouderijen worden gemaakt. Daarvoor gelden de volgende gegevens:

VGO-Pluimvee
Van de 1.650 jaarlijkse gevallen van longontsteking per 100.000 bewoners zouden er, over de periode 2009-2013, 119 gevallen (7,2%) minder zijn als niemand in de buurt van een pluimveebedrijf zou wonen. Risicoverhoging, met een reikwijdte van 1-1,5 km: 10,9%. Dit is de gemiddelde procentuele verhoging van de kans op longontsteking voor een bewoner wanneer er één pluimveebedrijf binnen de reikwijdte van de woning ligt. 

Een LUR model onderzoekt verbanden tussen gemeten concentraties van bepaalde stoffen en veehouderijkenmerken. Het kan worden toegepast op fijnstof, endotoxinen en micro-organismen. In het aanvullend VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek is de analyse uitgevoerd voor fijnstof en endotoxinen. Er zijn drie varianten van de LUR-modellering gebruikt:
− analyse zonder onderscheid naar diersoort, met eenvoudige veehouderijkenmerken: de afstand tot de dichtstbijzijnde veehouderij en het aantal veehouderijen in een bepaalde zone.
− analyse met onderscheid in diersoort op hoofdniveau: pluimvee, varkens, geiten, schapen, paarden en pelsdieren.
− analyse met een verdere onderverdeling van diersoorten. Varkens worden bijvoorbeeld verder onderverdeeld in biggen, zeugen en vleesvarkens.
Meer details van de LUR modellering zijn te vinden in: https://ehp.niehs.nih.gov/ehp2252/


In de toekomst maakt het LUR model het mogelijk de concentraties ter hoogte van de woonadressen van alle 2.500 deelnemers van het medisch onderzoek dat in het VGO kader heeft plaatsgevonden te berekenen. Dan kan preciezer onderzocht worden of deze concentraties verband houden met de voor deze onderzoeksgroep geregistreerde gezondheidseffecten. Resultaten hiervan worden rond in 2018 verwacht.

Ja, het aantal veehouderijen verklaart de endotoxineconcentratie redelijk, maar het aantal dieren doet dat beter. De ruimtelijke verschillen in endotoxineconcentraties worden beter verklaard wanneer informatie over diersoorten wordt toegevoegd (variant 2 van de LUR modellering, zie vraag 7), en nog beter als diersoorten worden onderverdeeld, bijvoorbeeld varkens in biggen, zeugen en vleesvarkens (LUR modellering, variant 3, zie vraag 7). Dat is niet onlogisch, emissies worden ook bepaald door het aantal dieren, diersoort en subklasse en door een aantal stalkenmerken (wasinstallatie, etc.).

In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden onderzoek zijn de veehouderijen uit het Bestand Veehouderij Bedrijven (BVB) meegenomen.  Het BVB bevat in principe alle veehouderijen. Soms, zoals in tabel 4.9 van VGO 2016, wordt voor sommige diersoorten een minimum aantal dieren gehanteerd. Dat is gedaan om te voorkomen dat een rundveebedrijf met een tiental kippen of een paar varkens ook als 'pluimveebedrijf of 'varkensbedrijf' wordt meegerekend.

Er is financiering toegezegd voor onderzoek naar de risico’s op longontsteking van omwonenden van geitenhouderijen over de periode 2014 – 2016. De einddatum van het onderzoek is juni 2018. Tussentijds zullen resultaten worden gepubliceerd om te checken of de signalen die in het aanvullende VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek werden gevonden ook in deze periode optreden.

De VGO-partners zoeken financiering voor de volgende onderzoeksvragen:

  • Wat is de relatie tussen het aantal dieren op een bedrijf en het risico voor omwonenden?
  • Wat is de invloed van het mestmanagement (compostering door thermofiele schimmels) op het risico voor omwonenden?
  • Welke aan geiten/pluimvee gerelateerde zoönosen (infectieziekten die kunnen overspringen van dier naar mens) zouden het verhoogde risico kunnen veroorzaken?
  • Zijn de risico’s van geiten en pluimveehouderijen voor omwonenden in andere gebieden (buiten Brabant en Limburg) vergelijkbaar met de risico’s in het VGO-gebied?

Of dit onderzoek doorgaat en met welke planning is op dit moment niet duidelijk.

Op dit moment is dat niet mogelijk, omdat de precieze oorzaken niet bekend zijn. Ook is niet duidelijk of het mogelijk beschermende effect geheel aan de veehouderij is toe te schrijven. 

De veehouderij levert zeker een bijdrage aan fijnstofniveaus op leefniveau in het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -gebied. Die bijdrage kan volgens het Kennisbericht Fijnstof en endotoxinen oplopen tot meer dan 50%. Maar VGO is niet opgezet om die fijnstofbijdrage te kunnen vaststellen op basis van de uitgevoerde omgevingsmetingen. Daarvoor was het aantal meetlocaties te klein. De omgevingsmetingen van het VGO hadden vooral tot doel om microbiologische factoren te meten die specifiek afkomstig zijn van veehouderijen. Deze doelstelling is gerealiseerd. 

Daarover kan op dit moment niets met zekerheid worden gezegd. Er zijn geen emissiefactoren voor vrije uitloopstallen bekend. Door het ministerie van Landbouw en de biologische pluimveesector is in oktober 2017 een project gestart om meer inzicht te krijgen in de fijnstofuitstoot van biologisch gehouden pluimvee, waarin vrije uitloop een rol speelt. De eerste fase bestaat uit een literatuurstudie naar de mogelijkheden om emissiefactoren voor de biologische pluimveehouderij af te leiden uit bekende emissiegegevens van de gangbare pluimveehouderij en de verschillen met de biologische pluimveehouderij. In een vervolg worden mogelijk metingen gedaan om ontbrekende kennis aan te vullen. Dit onderzoek kan ook leiden tot emissiefactoren van niet-biologische pluimveestallen met vrije uitloop. 

Dat is nog niet bekend, want er is geen onderzoek gedaan bij welke allergeenniveaus in de omgeving van koeienstallen allergische reacties kunnen optreden. 

Daarover is niets met zekerheid te zeggen, omdat het niet mogelijk bleek om binnen het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden  een test te ontwikkelen voor het meten van nertsallergenen in de lucht. Het VGO laat wel zien dat de concentratie van koe-allergenen afneemt als de afstand tot de veehouderij toeneemt. Dat suggereert dat koe-allergenen zich via de lucht vanuit de veehouderij in de omgeving kunnen verspreiden. Nertsallergenen en koe-allergenen zijn eiwitten met een vergelijkbare grootte. Dat zou kunnen betekenen dat ook nertsallergenen zich in de omgeving verspreiden.

Nee, er is geen onderzoek naar longontsteking bij geitenhouders bekend. Wel is onderzoek gedaan naar luchtwegproblemen (astma, COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte).&nbsp; , longfunctieveranderingen) bij pluimvee- en varkenshouders.